Mulai Percakapan
×
Beranda
Layanan Kami
Dokter Kami
Jadwal
Mitra & Partner
Galeri
Karir
Kisah Kami
Instagram
Threads
TikTok
Masukan & Saran
Masukan & Saran
×
Pesan telah berhasil dikirim
Send
Layanan Kami
VISION SCREENING
CATARACT & REFRACTIVE SURGERY
RETINA
GLAUCOMA
MYOPIA CARE & CONTACT LENS
OCULOPLASTY & RECONSTRUCTIVE
OCULAR INFECTION & IMMUNOLOGY
LOW VISION
Apakah Anda Pasien baru Klinik Mata Dr. Sjamsu?
Apakah Anda Pasien baru Klinik Mata Dr. Sjamsu?
Detail Pendaftaran PRIVAT
×
Apakah anda yakin dengan data pendaftaran anda
Mohon mencatat kode booking yang diberikan setelah proses ini berhasil.
Dokter
Tanggal
Jam
Nama
Handphone
Tanggal Lahir
Keluhan
Detail Pendaftaran BPJS
×
Apakah anda yakin dengan data pendaftaran anda?
Mohon mencatat kode booking yang diberikan setelah proses ini berhasil.
Tanggal
Waktu
Nama
Telepon
Tanggal Lahir
No. KTP
No. Surat Rujukan / Kontrol
Data Pasien
IDENTITAS
Pilih salah satu *
Bpk
Ibu
Sdr
Sdri
An
Jenis Kelamin *
Pria
Wanita
No. KTP *
Nama Lengkap Pasien *
Nama Panggilan Pasien *
Tanggal lahir *
Alamat (sesuai kartu identitas) *
Domisili *
Sama dengan alamat di atas
Lain
Kota *
No. Telp *
Rumah
HP
Kantor
Email
INFORMASI KHUSUS
Surat Pengantar *
Tidak Ada
Instansi
Dokter
PENJAMIN PEMBIAYAAN
Pembiayaan dibayar lunas oleh
Saya Sendiri
Asuransi
Pihak Lain
Perusahaan
PERSETUJUAN UMUM
Hubungan dengan Pasien
Diri Sendiri
Lainnya
Submit
